École Maternelle et Primaire [Nom de l’École]

À remplir par les parents ou le tuteur légal

1. Informations de l’élève

• Nom et prénom : _________________________________
• Date de naissance : ___ / ___ / _____
• Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin
• Classe : ____________________________
• Adresse : ______________________________________________________

2. Informations des parents / tuteurs

• Nom et prénom du père : _______________________________________
• Téléphone : ___________________
• Nom et prénom de la mère : _____________________________________
• Téléphone : ___________________
• Nom et prénom du tuteur (si applicable) : __________________________
• Téléphone : ___________________

3. Antécédents médicaux

• L’élève est-il suivi médicalement ? ☐ Oui ☐ Non
  • Si oui, préciser : ____________________________________________________
• L’élève a-t-il des allergies ? ☐ Oui ☐ Non
  • Si oui, préciser : ____________________________________________________
• L’élève suit-il un traitement médical en cours ? ☐ Oui ☐ Non
  • Si oui, préciser : ____________________________________________________
• Antécédents de maladies graves ou chroniques ? ☐ Oui ☐ Non
  • Si oui, préciser : ____________________________________________________

4. Vaccinations (à jour ?)

• BCG : ☐ Oui ☐ Non
• DT Polio : ☐ Oui ☐ Non
• Hépatite B : ☐ Oui ☐ Non
• Rougeole-Rubéole-Oreillons (RRO) : ☐ Oui ☐ Non
• Autres (préciser) : ____________________________________________________

5. Contact médical en cas d’urgence

• Nom du médecin traitant : ____________________________________
• Téléphone : ___________________
• Hôpital ou centre de santé de référence : _________________________

6. Autorisation parentale Je soussigné(e), [Nom du parent/tuteur], autorise l’école à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence médicale concernant mon enfant [Nom de l’élève].

Signature du parent/tuteur : __________________________

Date : ___ / ___ / _____

Remarque : Cette fiche sanitaire est confidentielle et sera utilisée uniquement en cas de besoin médical par l’administration scolaire.